Skjema for tilrettelegging og omplassering ved graviditet

Når en arbeidstaker er gravid, har arbeidsgiver plikt til å sørge for at arbeidstakeren ikke blir utsatt for skadelig påvirkning som kan gi risiko for forplantningsskader. Dersom det er slik risiko skal arbeidsgiver sørge for nødvendig tilrettelegging eller eventuelt omplassering for kvinnen.

Hvis tilrettelegging eller omplassering ikke er mulig, må den gravide kvinnen midlertidig gå ut av sitt arbeid. Merk at dette ikke er en oppsigelses- eller permisjonsgrunn, men kvinnen må midlertidig tas ut av sitt arbeid. Hun har da vanligvis krav på svangerskapspenger fra NAV.

Kvinnens lege eller jordmor skal i dette skjemaet angi behovet for tilrettelegging eller omplassering på grunna av fare for forplantningsskade.  Arbeidsgiver skal deretter angi om det helt eller delvis er mulig med tilrettelegging eller omplassering. 

Forplantningsskade

Forplantningsskader omfatter skader på kjønnsceller og produksjon av kjønnshormoner, skadelige påvirkninger på arvestoffet, spontanabort, for tidlig fødsel eller for lav fødselsvekt, dødfødsel, spedbarnsdød, fysiske og funksjonelle misdannelser hos barn og visse sykdommer hos barn (for eksempel visse former for kreft).

Forhold som kan føre til forplantningsskade

Både kjemiske, fysiske, biologiske, psykososiale og organisatoriske forhold i arbeidsmiljøet kan gi eller bidra til forplantningsskader. Noen risikoforhold som bør vurderes spesielt er beskrevet i kommentaren til § 7-1 i forskrift om utførelse av arbeid.

Last ned skjema

Last ned skjemaet - bokmål (wordformat)
Last ned skjemaet - nynorsk (wordformat)

Last ned skjemaet - bokmål (pdf-format)
Last ned skjemaet - nynorsk (pdf-format)

Dersom du har problemer med å laste ned skjemaene, kan du få hjelp fra de som har programmert skjemaene: Signform info@signform.no

Utfylling av skjema

Dette skjemaet har tre deler:

Del 1 i dette skjemaet fylles ut av kvinnens lege eller jordmor og skal inneholde en beskrivelse av nødvendig tilrettelegging eller omplassering. Kvinnen legger deretter fram skjemaet for sin arbeidsgiver.

I del 2 angir arbeidsgiver i hvilken grad det er mulig med tilrettelegging eller omplassering. Det er et krav om at det skal dokumenteres skriftlig dersom det ikke er mulig med tilrettelegging eller omplassering (jf. § 7-4 fjerde ledd i forskrift om utførelse av arbeid).  

Dersom tilrettelegging og omplassering ved graviditet ikke er mulig, kan kvinnen fylle ut del 3 i skjemaet for å fremme krav om svangerskapspenger til NAV (jf. folketrygdloven § 14-4). Del 1 og 2 i skjemaet brukes da som dokumentasjon til NAV.

Se også veiledningen bak i skjemaet for mer informasjon til utfylling av de ulike delene i skjemaet.

Mer informasjon

Graviditet og arbeidsmiljø

Les mer om hvordan du søker om svangerskapspenger hos NAV: 
Svangerskapspenger (nav.no)

Regelverk

Krav om risikovurdering av fare for forplantningsskader:Forskrift om utførelse av arbeid § 7-1
Krav om iverksetting av tiltak ved arbeid med fare for forplantningsskader:Forskrift om utførelse av arbeid § 7-3
Krav om omplassering av arbeidstaker ved fare for forplantningsskader:Forskrift om utførelse av arbeid § 7-4
Om svangerskapspenger:Folketrygdloven § 14-4 (lovdata.no)


Konverter denne siden til PDF