Vedlegg X. Samsvarserklæring1

1.
Produktmodell/produkt (entydig identifikasjon av produktet; produkt, type-, parti eller serienummer):
2.
Navn og adresse til produsenten eller eventuelt produsentens representant:
3.
Denne samsvarserklæringen er utstedt på produsentens ansvar alene.
4.
Gjenstand for erklæringen (identifikasjon av produktet som gjør det mulig å spore det; dette kan ved behov omfatte et bilde for å identifisere produktet):
5.
Gjenstand for erklæringen beskrevet over er i samsvar med relevante deler av EØS-regelverket:
6.
Henvisninger til de relevante harmoniserte standarder som er anvendt, eller henvisninger til andre tekniske spesifikasjoner det erklæres samsvar med:
7.
Dersom det er relevant: Det tekniske kontrollorganet ... (navn, nummer) ... har utført ... (beskrivelse av inngrepet) ... og utstedt sertifikatet:
8.
Tilleggsopplysninger:

Undertegnet for og på vegne av:

Produsenten kan velge å tildele samsvarserklæringen et nummer.