Skjemaet skal fyllast ut av den enkelte dykkaren og ein godkjend dykkarlege ved toårleg helsekontroll. Opplysningane dannar grunnlaget for helseerklæringa som dykkarlegen skriv ut til dykkaren.
Skjemaet skal oppbevarast hos legen, og kopi av helseerklæringa skal sendast Høgskolen i Bergen, dykkarutdanninga.
Godkjend helsekontroll er ein føresetnad for at dykkarsertifikatet skal vere gyldig