Alle leger har plikt til å melde fra til Arbeidstilsynet om sykdom som legen antar skyldes pasientens arbeidssituasjon. Meldingen skal skje på dette skjemaet, som også kan benyttes til å gi melding om skade.
Skjemaet omfatter opplysninger om pasient og arbeidsgiver, yrke, sykdommens art og bakgrunn for sykdommen. Opplysningene blir behandlet konfidensielt og er svært viktige for vårt forebyggende helsearbeid.
Skjemaet sendes til:
Direktoratet for arbeidstilsynet
Postboks 4720 Sluppen
7468 Trondheim
NB: Dersom du benytter ferdigfrankerte svarkonvolutter fra Arbeidstilsynet, så sender du disse til den påtrykte adressen.
Direktoratet for arbeidstilsynet ønsker å presisere at det kun er leger som skal sende inn dette skjemaet.
Du kan laste ned dette skjemaet til din egen maskin. Om du følger pekerne nedenfor, starter nedlastingen av skjemaet fra Arbeidstilsynets leverandør Signform. Skjemaet finns i word-format, i ODF-format og pdf-format.
Det er to utgaver av skjemaet i word-format. Dersom du bruker Word 2007 eller nyere, anbefaler vi at du bruker skjemaet merket med (.docm). Merk også at det ikke er mulig å lagre en elektronisk kopi av pdf-skjemaet.
Word-skjemaene inneholder funksjonalitet som skal gjøre utfyllingen enklere. Dette forutsetter at skjemaet lastes ned med makroer.
Dersom du har problemer med å laste ned skjemaene, kan du få hjelp fra de som har programmert skjemaene: Signform info@signform.no